Inschrijfformulier

 

Nabestaanden

Achternaam (*)

Voornaam (*)

Voorletters (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

E-mail (*)

---

 

Slachtoffer

 

Voornaam slachtoffer (*)

Achternaam slachtoffer (*)
.

Geboortedatum (*)

Datum overlijden (*)

Relatie tot het slachtoffer(*)

Ondergetekende(n) wens(t)(en) lid te worden van de Federatie Nabestaanden Geweldslachtoffers.
JaNee

Ondergetekende(n) wil(len) haar/zijn/hun naam laten opnemen in de ledencontactlijst van de federatie.
JaNee

Ik/wij wil(len) WEL / NIET dat de naam en/of foto van het slachtoffer op de fotogalerij van de website komt.
WelNiet

Ik/wij wil(len) WEL / NIET dat de naam van het slachtoffer op het stoffen lint komt.
WelNiet

Ik/wij wil(len) WEL/NIET het kwartaalblad de Cocon per post ontvangen.
WelNiet

Ik/wij wil(len) WEL/NIET dat de naam en foto van het slachtoffer op de ‘wij herdenken’ pagina van het kwartaalblad de Cocon komt.
WelNiet

Ik ben WEL/NIET bereid een vrijwillige bijdrage van € 10,00 per persoon per jaar te doneren.
WelNiet

U kunt onze privacy verklaring hier lezen.