Inschrijfformulier

     

    Nabestaanden

    Achternaam (*)

    Voornaam (*)

    Voorletters (*)

    Adres (*)

    Postcode (*)

    Woonplaats (*)

    Telefoonnummer (*)

    E-mail (*)


     

    Slachtoffer

     

    Voornaam slachtoffer (*)

    Achternaam slachtoffer (*)
    .

    Geboortedatum (*)

    Datum overlijden (*)

    Relatie tot het slachtoffer(*)

    Ondergetekende(n) wens(t)(en) lid te worden van de Federatie Nabestaanden Geweldslachtoffers.


    Ondergetekende(n) wil(len) haar/zijn/hun naam laten opnemen in de ledencontactlijst van de federatie.


    Ik/wij wil(len) WEL / NIET dat de naam en/of foto van het slachtoffer op de fotogalerij van de website komt.

    Ik/wij wil(len) WEL / NIET dat de naam van het slachtoffer op het stoffen lint komt.

    Ik/wij wil(len) WEL/NIET het kwartaalblad de Cocon per post ontvangen.

    Ik/wij wil(len) WEL/NIET dat de naam en foto van het slachtoffer op de ‘wij herdenken’ pagina van het kwartaalblad de Cocon komt.

    Ik ben WEL/NIET bereid een vrijwillige bijdrage van € 10,00 per persoon per jaar te doneren.

    U kunt onze privacy verklaring hier lezen.